申请人：______________,性别，________________年_____月__________日 生，民族，住__________市__________路_______________号，系________________职工。
请求事项：_________________
请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。
事实与理由：_________________
_月__________日 _____________时左右，申请人在从事单位_______________中，被_____________伤，经_______________市劳动局认定为工伤。申请人被送往_____________医院治疗，医生诊断为：________________等。在_____________医院住院治疗__________天，于___________________年__________月_______________日 出院。申请人由于身体__________遭受创伤，已经失去了劳动能力，_____________生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。
此致
劳动能力鉴定委员会
申请人：______________
年__________月_______________日
